賛同団体お申し込みフォーム

「さようなら原発1000万人アクション北海道」に賛同していただける団体は、以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信をお願いいたします。
  • 賛同団体は当ホームページで団体名を紹介させていただきます。
  • 賛同の受付は団体のみとさせていただきますので、ご了承ください。

    • 団体名※必須
    • メールアドレス※必須
    • 代表者名※必須
    • 郵便番号※必須 -
    • ご住所※必須
    • TEL※必須
    • FAX
    • 担当者名※必須
    • 担当者連絡先(差し支えなければご担当者の携帯番号をご記入ください)
    • 備考欄

    個人情報の取扱いについて

    ご記入いただいた個人情報は、お申し込みへの対応および確認のためのみに利用します。
    また、この目的のためにお申し込み内容の記録を残すことがあります。